טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
הודעה על הקמת ספר ספקים וקבלנים בעיריית עפולה
בקשה להירשם בספר ספקים
הוראות כלליות
שם מלא
אני הח"מ, לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה כדלקמן:
1. הנני נותן תצהיר זה בשמי ו/או בשם העוסק/חברה/תאגיד (להלן: "המבקש") שהוא הגוף המבקש להירשם בספר הספקים/קבלנים של עיריית עפולה. [ככל שהמבקש הינו תאגיד] - אני מכהן בתאגיד בתפקיד עליו הצהרתי והנני מוסמך/ת לתת תצהיר זה בשם המבקש.
2. הריני להצהיר כי נכון ליום תצהירי זה, המבקש אינו נמצא במצב של ניגוד עניינים ו/או חשש סביר לניגוד עניינים בכל הקשור להתקשרות עם עיריית עפולה, לרבות לא במישור האישי ו/או בהתייחס לתפקידים אותם הוא ממלא.
3. ככל שתתקבל בקשת המבקש, מתחייב המבקש להודיע לעיריה באופן מיידי על כל סיבה שבגללה הוא ו/או עובדיו ו/או מי מטעמו עלולים להימצא במצב של ניגוד עניינים בכל הקשור להתקשרות המבקש עם העירייה.
4. זהו שמי, להלן חתימתי ותוכן תצהירי דלעיל אמת.
פרט כאן במידה והנושא אינו ברשימה הנל